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　点検时期を超过していた机器511机器および定期事业者検査に係る153机器について，21项目を特定しました。主な直接原因は次のとおりです。

• 点検计画表策定时，点検计画表の妥当性确认の计画を定めていなかった。
• 点検计画表がわかりにくく，点検项目を「点検计画表」から见落とした。
• メーカーの製造中止により点検工事を中止した场合の変更等の手顺が不明确だった。
• 保修部门に対する不适合の判定に関する教育が不足していた。
• 未点検の报告がなければ点検されたものとして业务が进むような仕组みだった。
• 点検计画表に基づき「定期事业者検査要领书」を作成するルール等が不明确だった。

直接的な原因に対する再発防止対策

　今回の事案について，点検计画表の制定経纬やその运用状况等の事実関係を整理した上で，本来あるべき状态?行动と比较して问题点を抽出し，分析を行った结果，次の3つの根本的な原因を特定しました。

• 不适合管理を适切，确実に行うための仕组みが不足していた。
• 规制要求事项の変更に速やかに対応してマネジメントできる仕组みが十分でなく适切な対応ができなかった。
• 组织?风土に関して，「报告する文化」^※1，「常に问いかける姿势」^※2が组织として不足していた。

（※1）「报告する文化」とは，个人的なエラーやヒヤリハット事例，组织にとって望ましくないと思われる情报等を悬念なく报告できる雰囲気が职场に醸成されている，また上级管理者が率先してその模范的な役割をはたしていること。

（※2）「常に问いかける姿势」とは，安全に関わる自らの行动や机器の状况，さらに组织のあり方などについて常に问いかける姿势が组织构成员に定着していること。

（※3）「不適合」とは，本来あるべき状態とは異なる状態をいう。発電所では，通常の点検で見つかる計器等の故障等から法律等で報告が義務付けられているトラブルまで，広範囲の 不具合事象が対象となる。こうした不具合事象が放置されることを防ぐため，正常な状態と区別して管理することを「不適合管理」と言い，「不適合」に対しては，継続使用をしない場合と，機器の健全性を確認して継続使用する場合がある。「不適合管理」を適切に行うことで，改善が進み，より一層の安全性向上につながる。

（※4）「規制要求事項」とは，法令や原子力安全?保安院指示文書等により，原子力発电所の安全確保全般について，原子力発电事業者に求められる事項のことをいう。

根本的な原因に対する再発防止対策